Thérapie d’exposition

La thérapie d’exposition traite l’anxiété, les phobies, le TOC et le TSPT en faisant quelque chose qui peut sembler contre-intuitif : elle met la personne, de façon délibérée et dans un cadre structuré, en contact avec ce qu’elle craint, jusqu’à ce que la peur cesse de dicter son comportement. C’est une famille de techniques au sein de la tradition plus large de la TCC.

Pourquoi la cible est l’évitement

Les troubles anxieux fonctionnent selon une boucle de rétroaction. Une situation redoutée déclenche un malaise physique et mental. L’éviter apporte un soulagement immédiat, ce qui renforce l’évitement. La peur n’est jamais confrontée à la réalité, donc la prédiction («ce sera insupportable, dangereux, catastrophique») reste intacte et a tendance à grandir. La thérapie d’exposition interrompt cette boucle de manière planifiée et répétée.

Un traitement typique commence par une évaluation et une hiérarchie des peurs : situations ou stimuli notés de 0 à 100 selon le niveau de malaise qu’ils provoquent. Il y a un peu de psychoéducation sur la réponse de lutte ou de fuite, sur pourquoi les symptômes d’anxiété sont désagréables mais pas dangereux, et sur ce qu’il faut attendre. Viennent ensuite les expositions elles-mêmes, réalisées en imagination (imaginale), dans la vie réelle (in vivo), sur des sensations internes comme un cœur qui s’accélère (interoceptive), ou via la réalité virtuelle.

Deux choses ont tendance à faire ou défaire le travail. La première est d’abandonner les comportements de sécurité : petits rituels qui réduisent l’anxiété sur le moment (éviter le contact visuel, serrer son téléphone, répéter mentalement une issue de secours) et qui empêchent la croyance d’origine d’être testée. La seconde est la généralisation. La peur « éteinte » uniquement dans le cabinet du thérapeute revient souvent ailleurs, c’est pourquoi la pratique dans des contextes variés est intégrée dès le début.

Comment ça marche (le modèle a été mis à jour)

L’explication la plus ancienne était l’habituation : si on reste suffisamment longtemps dans la situation redoutée, la réponse d’anxiété du corps diminue naturellement, et le cerveau l’interprète comme une preuve que la situation n’est pas dangereuse. Cette image n’est pas fausse, mais le modèle de travail du champ a évolué.

Le cadre contemporain, formalisé par Michelle Craske et ses collègues en 2014, est l’apprentissage inhibiteur. L’exposition ne supprime pas la mémoire de la peur ; elle construit une nouvelle mémoire « de sécurité » concurrente qui doit l’emporter lors de la récupération.¹ Les implications pratiques en découlent. L’anxiété pendant la séance n’a pas besoin de diminuer pour que la séance « fonctionne ». Ce qui compte, c’est de violer l’attente spécifique du patient (« si je touche la rampe, je vais me contaminer et tomber malade »). La variabilité dans le temps, les lieux et les contextes renforce le nouvel apprentissage. C’est désormais la norme dans les manuels modernes d’exposition.

Au niveau cérébral, l’exposition répétée est associée à une réactivité moindre de l’amygdale face au stimulus redouté et à une régulation descendante plus forte depuis les régions préfrontales, ce qui est cohérent à la fois avec l’ancien modèle d’extinction et avec le modèle d’apprentissage inhibiteur.

Là où les preuves sont les plus solides

1. Pour les phobies spécifiques, l’exposition en séance unique ou en cours court (araignées, hauteurs, avion, dentiste) produit de grands effets. Une méta-analyse de 2008 portant sur 33 essais et 1 193 participants a montré que l’exposition est supérieure au placebo et aux traitements alternatifs, avec les effets les plus importants pour l’exposition in vivo.²
2. Pour le TSPT, l’exposition prolongée (PE), développée par Edna Foa, fait partie des traitements de première ligne centrés sur le traumatisme. Les patients racontent à plusieurs reprises le souvenir du traumatisme et retournent à des rappels réels qu’ils évitaient.³ Les recommandations de pratique clinique de l’APA de 2017 recommandent fortement la PE pour le TSPT chez l’adulte.⁴
3. Pour le TOC, l’exposition avec prévention de la réponse (EPR), qui consiste à affronter les déclencheurs sans accomplir la compulsion, est le traitement psychologique standard et est recommandé en première intention dans les recommandations du NICE et de l’APA.
4. Pour le trouble panique, l’exposition intéroceptive (provoquer délibérément des vertiges, un essoufflement ou une accélération du pouls) réduit l’interprétation catastrophique de ces sensations et diminue la fréquence des crises de panique.
5. Pour le trouble d’anxiété sociale, l’exposition aux situations sociales redoutées est un composant central, généralement combiné à un travail cognitif sur les croyances liées au jugement des autres.

L’exposition est inconfortable par conception, et c’est une vraie barrière autant pour les cliniciens que pour les patients. Elle fonctionne moins bien lorsqu’elle est diluée, lorsque les comportements de sécurité sont maintenus, ou lorsque les séances sont trop courtes pour permettre la violation de l’attente. Rien de tout cela ne rend la méthode moins efficace ; cela signifie simplement que la manière dont elle est délivrée compte.

Références

1. Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10–23. doi:10.1016/j.brat.2014.04.006
2. Wolitzky-Taylor, K. B., Horowitz, J. D., Powers, M. B., & Telch, M. J. (2008). Psychological approaches in the treatment of specific phobias: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 28(6), 1021–1037. doi:10.1016/j.cpr.2008.02.007
3. Foa, E. B., Hembree, E. A., & Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged Exposure Therapy for PTSD: Emotional Processing of Traumatic Experiences. Oxford University Press.
4. American Psychological Association (2017). Clinical Practice Guideline for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) in Adults. apa.org/ptsd-guideline
5. Linardon, J., Cuijpers, P., Carlbring, P., Messer, M., & Fuller-Tyszkiewicz, M. (2019). The efficacy of app-supported smartphone interventions for mental health problems: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry, 18(3), 325–336. doi:10.1002/wps.20673
6. Firth, J., Torous, J., Nicholas, J., Carney, R., Rosenbaum, S., & Sarris, J. (2017). Can smartphone mental health interventions reduce symptoms of anxiety? A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Affective Disorders, 218, 15–22. doi:10.1016/j.jad.2017.04.046