行動活性化 — カレンダーに隠れているうつ病の治療法

行動活性化（BA）は、流行らない前提をもつうつ病の治療法です。何をするかを変えれば、どう感じるかがあとに従う、というものです。子ども時代への深い掘り下げはなく、そして — より意外なことに — 思考への直接の取り組みもありません。スケジュール、日記、そして、うつ状態の人がなぜ物事をしなくなるのかについての具体的な理論。

このサイトの CBT の記事は、活動スケジューリングを4つの中核技法の一つとして挙げています。BAは、研究者がその一つの技法だけで全体を担っているのではないかと問うたときに生まれたものです。

ループ

理論は具体的です。うつ病は引きこもりのループを通じてみずからを維持します。低い気分は活動を無意味で消耗するものに感じさせ、だからあなたはより少なくしか行動しません。より少なく行動することは、まさに良い気持ちを生む経験 — 有能感、接触、喜び、動き — を取り去ります。その不在がさらに気分を下げ、それが活動をいっそう無意味に感じさせます。ひと巡りごとに締まっていきます。

引きこもりは内側からは守ってくれるように感じます。回避がいつもそうであるように — そして、曝露療法 において回避を不安のエンジンにするのと同じ論理が、ここではそれをうつ病のエンジンにします。残りは推測がつきます。ループには随意のコントロール下にある関節がちょうど一つあり、それは気分ではありません。人に会いたいと感じることを決められはしません。木曜の4時にカフェにいることは、感じようと感じまいと、決められます。

その反転 — まず行動、意欲はあとから — が治療のすべてです。ほかのすべては、その行動を実際に起こさせるための足場です。

それを治療法にした試験

1996年まで、活動スケジューリングはベックの認知療法のいわば前座でした。患者を動かしておいてから、思考についての本当の作業をする、というものです。ニール・ジェイコブソンの構成要素分析は、その前提を直接検証しました。¹ うつ状態の成人が、行動活性化の構成要素だけ、BAに自動思考への取り組みを加えたもの、あるいは認知療法の完全なパッケージに無作為に割り付けられました。

構成要素はパッケージに匹敵しました。スケジューリングと回避の作業だけをした人々は、すべてを受けた人々と同じくらい改善し、その結果は追跡調査でも保たれました。ジェイコブソンの素っ気ない結論 — 認知の部分は、その目立ちが示唆するほどには何かを加えていなかったのかもしれない — が、BAを独立した治療法として世に送り出しました。

より大規模な2つの検証が続きました。ディミジアンらは2006年に、より重症のうつ病患者のあいだで、BAが抗うつ薬に歩調を合わせ、認知療法は遅れをとることを見いだしました。² 2014年のメタアナリシスは、積み重なった試験をまとめました。対照条件に対する大きな効果、CBTとの信頼できる差はなし、ただし著者らは試験の質がまちまちだったことを指摘しています。³

それからCOBRAが、実践的な問いを大規模に決着させました。⁴ このランセットの試験は、うつ病の成人440人を、若手のメンタルヘルスワーカー — 専門的な心理療法の訓練を受けていない人々 — が提供するBAか、経験豊富なセラピストが提供するCBTに無作為に割り付けました。12か月の時点で、BAはおよそ20%低いコストで非劣性でした。非専門家に手渡せるほど単純な治療法が、ゴールドスタンダードに匹敵したのです。NICEは現在、BAをうつ病に対する第一選択の心理的治療の一つに挙げています。⁵

実践ではどのようなものか

BAのコースは、8〜16回のセッションにわたるものであれワークブックからのものであれ、4つの動きを通り抜けます。

まずモニタリング。 1〜2週間、実際に何をしたかを、時間ごとに、気分評価を添えて記録します。しようと思っていたことではありません。日記はたいてい意外なものです。低い点は特定の空白（日曜の午後、仕事のあとの時間）のまわりに集まり、いくつかの忌み嫌われた義務は、それに取って代わったスクロールよりも、気分を良く残すことが分かります。

記録から、何が針を動かすかを掘り出す。 BAは喜びを熟達から区別します — ある活動は気持ちよく、別のものは静かな有能感を生みます — そしてどちらも数に入ります。問いは決して「何が役立つはずか」ではなく、「この人自身のデータは何を語るか」です。

段階的にスケジュールする。 具体的な活動が具体的な枠に入り、現在の能力に合わせて大きさが決められます。うつ状態に見合った課題です。「部屋を片付ける」ではなく「テーブルを片付ける」。ねらいは完了した行動です。完了は積み重なり、失敗はループの筋書きを裏づけるからです。

回避を行動として扱う。 メッセージに返信しない、予定を取り消す、シリーズの4時間目 — それぞれが同じ機能的な問いを受けます。これは今の私を何から守っているのか、そして何週間にもわたって私に何を負わせるのか。それから代わりの活動が同じ枠に予定されます。これは、DBTにおいて 反対行動 がするのと同じ動きで、一つの衝動ではなく人生全体に適用されたものです。

気分の日記はどこに収まるか

BAのモニタリングの半分は、気分と活動の日記です、それ以上でも以下でもありません。Colors の記入 — 気分のための色、していたことのタグ、一行の文脈 — は、治療マニュアルが定めるまさにその形式での、BAのモニタリング記録です。数週間分の記入が、この方法全体が要とする問いに答えます。あなたにとって、どの活動が、どちらの方向に気分を動かすか。 年間ビューがその読み取りを視覚的にします。友人 とタグ付けされた記入は、スクロール とタグ付けされたものより2段明るく並び、いまやあなたは自分自身のデータで書かれた治療計画を手にしています。

通常の正直さが当てはまります。アプリは日記であって、セラピストではありません。中等度から重度のうつ病に対しては、証拠は人の支援を伴う構造化されたBAに対するものであり、自己記録は補助です。そして、もし記録そのものが行動ではなく反すうを養い始めたなら、その失敗のかたちには それ自身の記事 があります。

けれども始める場所としては — これは、最初に処方される一歩が、日記がすでにしていることであるという、まれな治療法です。2週間正直に記録し、何があなたを動かすかを読み、それを小さく、もっと予定に組む。意欲は前提条件ではありません。それは見返りです。

参考文献

1. Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., Gortner, E., & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 295–304. doi:10.1037/0022-006X.64.2.295
2. Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., et al. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670. doi:10.1037/0022-006X.74.4.658
3. Ekers, D., Webster, L., Van Straten, A., Cuijpers, P., Richards, D., & Gilbody, S. (2014). Behavioural activation for depression: An update of meta-analysis of effectiveness and subgroup analysis. PLoS ONE, 9(6), e100100. doi:10.1371/journal.pone.0100100
4. Richards, D. A., Ekers, D., McMillan, D., et al. (2016). Cost and Outcome of Behavioural Activation versus Cognitive Behavioural Therapy for Depression (COBRA): A randomised, controlled, non-inferiority trial. The Lancet, 388(10047), 871–880. doi:10.1016/S0140-6736(16)31140-0
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: treatment and management (NG222). nice.org.uk/guidance/ng222