Ứng dụng sức khỏe tâm thần có thực sự hiệu quả?

Ứng dụng sức khỏe tâm thần có mặt ở khắp nơi. Các chợ ứng dụng liệt kê hơn mười nghìn ứng dụng như vậy, được tiếp thị cho mọi thứ từ giấc ngủ đến mất mát đến tâm thần phân liệt. Nền nghiên cứu đằng sau danh mục đó nhỏ hơn nhiều, và một cách đọc cẩn thận cho ra bức tranh ít kịch tính hơn hẳn so với lời quảng cáo. Ứng dụng có tác dụng, trung bình, tốt hơn một chút so với không làm gì, và kém khá xa một nhà trị liệu có năng lực. Bài viết thành thật về việc ứng dụng sức khỏe tâm thần có hiệu quả không, phần lớn là bài viết về độ lớn hiệu ứng, nhóm so sánh, và mức tuân thủ.

Khoảng cách giữa tiếp thị và bằng chứng lớn đến đâu

Hãy bắt đầu từ khoảng cách đó. Larsen và cộng sự rà qua những tuyên bố mang hương vị khoa học mà các ứng dụng sức khỏe tâm thần đưa ra trên các chợ ứng dụng và đối chiếu chúng với bằng chứng đã công bố.⁶ Phần lớn tuyên bố mơ hồ ("đã được kiểm chứng lâm sàng", "dựa trên bằng chứng"), dẫn chiếu tới các nguyên lý khoa học chung chứ không tới chính sản phẩm, hoặc trỏ tới những nghiên cứu chưa từng được thực hiện trên ứng dụng đang bán. Chỉ một thiểu số nhỏ có bất kỳ dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên nào. Đó là mức nền. Khi ai đó hỏi ứng dụng sức khỏe tâm thần có hiệu quả không, câu trả lời gần như hoàn toàn phụ thuộc vào ứng dụng nào, dùng ra sao, bởi ai.

Mức nền còn lại là "ứng dụng sức khỏe tâm thần" là một hạng mục rộng ngang "sách". Một bộ đếm giờ thiền, một cuốn nhật ký bản ghi suy nghĩ CBT, một chatbot AI, một công cụ theo dõi triệu chứng cho rối loạn lưỡng cực, và một chương trình tự trợ giúp có hướng dẫn cho trầm cảm sau sinh đều là "ứng dụng sức khỏe tâm thần". Độ lớn hiệu ứng gộp chung cả hạng mục đó hữu ích như một phép kiểm tra tỉnh táo đối với quảng cáo, chứ không phải như một chỉ dẫn về việc một công cụ cụ thể sẽ làm được gì cho một người cụ thể.

Các phân tích tổng hợp thực sự tìm thấy gì

Con số được trích dẫn nhiều nhất trong lĩnh vực này đến từ phân tích tổng hợp năm 2019 của Linardon và cộng sự trên World Psychiatry.¹ Sáu mươi sáu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, khoảng 7.400 người tham gia, các can thiệp qua ứng dụng so với nhiều điều kiện đối chứng khác nhau. Hiệu ứng gộp nhỏ đến vừa trên trầm cảm, lo âu lan tỏa, lo âu xã hội, ý định tự sát, căng thẳng và chất lượng sống, với chỉ số Hedges' g trong khoảng 0,20–0,45 tùy kết cục. Hai phát hiện bên trong bài báo đó quan trọng hơn cả con số tiêu đề. Hiệu ứng lớn hơn khi ứng dụng dùng các thành phần kiểu CBT, và lớn hơn khi ứng dụng được dùng bổ trợ cho chăm sóc trực tiếp thay vì như một liệu pháp đứng một mình.

Firth và cộng sự 2017 xem xét riêng trầm cảm trên 18 thử nghiệm với khoảng 3.400 người tham gia và tìm thấy khác biệt trung bình chuẩn hóa quanh mức 0,38 so với các điều kiện đối chứng không chủ động, và nhỏ lại khi so với nhóm đối chứng chủ động.³ Phân tích tổng hợp song song của họ về lo âu, trên chín thử nghiệm, cho ra khoảng 0,33 với cùng mẫu hình: một hiệu ứng có thật nhưng khiêm tốn, lớn hơn khi nhóm so sánh không làm gì.⁴

Goldberg và cộng sự 2022 đi lên một tầng nữa và gộp 14 phân tích tổng hợp về các can thiệp qua điện thoại di động trên nhiều kết cục sức khỏe tâm thần.² Kết luận của bài tổng quan-của-tổng quan đó là điều đáng nhớ. Các can thiệp qua điện thoại thông minh vượt trội một cách đáng tin cậy so với nhóm đối chứng không chủ động (danh sách chờ, không điều trị) nhưng hiếm khi thắng được nhóm đối chứng chủ động (một ứng dụng chăm sóc chung chung, trị liệu trực tiếp, giáo dục tâm lý có cấu trúc). Tín hiệu là có thật. Nó không lớn.

Điều này có nghĩa gì bằng ngôn ngữ đời thường

Ứng dụng tốt hơn không làm gì. Chúng gần ngang các can thiệp cường độ thấp khác như đọc sách trị liệu hay tự trợ giúp có hỗ trợ. Chúng không thay thế trị liệu cho các tình trạng ở mức lâm sàng. Độ lớn hiệu ứng khiêm tốn về mặt lâm sàng, không phải phép màu.

Nửa còn lại của bức tranh là mức tuân thủ. Tỷ lệ bỏ dở ở cấp độ thử nghiệm trông có vẻ hợp lý vì người tham gia được sàng lọc, được trả tiền và được nhắc nhở. Mức tuân thủ ngoài đời thực thì ảm đạm. Qua nhiều phân tích, 70–90% người tải một ứng dụng sức khỏe tâm thần ngừng dùng nó trong vòng hai tuần. Một ứng dụng tạo ra g bằng 0,4 trong một thử nghiệm 12 tuần làm được rất ít cho người dùng nó trong chín ngày. Con số quan trọng ngoài đời thực không phải độ lớn hiệu ứng trong thử nghiệm; đó là độ lớn hiệu ứng trong thử nghiệm nhân với việc bạn có thực sự mở ứng dụng hay không.

Điều gì tách những ứng dụng hiệu quả khỏi những ứng dụng không

Cùng ba yếu tố dự báo cứ xuất hiện lại. Các ứng dụng có thành phần rút ra từ CBT (bản ghi suy nghĩ, lời nhắc kích hoạt hành vi, công việc phơi nhiễm có cấu trúc, các mục ghi tâm trạng và cảm xúc theo lịch) tạo ra hiệu ứng mạnh hơn so với các ứng dụng xây quanh nội dung chăm sóc chung chung.¹² Đây là tín hiệu sạch sẽ nhất trong văn liệu.

Yếu tố dự báo thứ hai là tiếp xúc với con người, dù chỉ tối thiểu. Qua cả Linardon 2019 lẫn bài tổng quan-của-tổng quan của Goldberg, những ứng dụng có bất kỳ hình thức hướng dẫn không đồng bộ nào từ con người – một huấn luyện viên, một nhà trị liệu xem ghi chú mỗi tuần một lần, một lớp hỗ trợ đồng đẳng – tạo ra hiệu ứng lớn khoảng gấp đôi so với các ứng dụng hoàn toàn tự hướng dẫn. "Tự trợ giúp có hướng dẫn" là thuật ngữ lịch sử, và nó xứng với cái tên. Một chút trách nhiệm giải trình thay đổi kết quả nhiều hơn hầu hết việc thêm tính năng.

Yếu tố dự báo thứ ba là việc dùng đều đặn. Điều này nghe hiển nhiên cho tới khi bạn để ý thiết kế ứng dụng tối ưu hóa cho sự mới lạ của tuần đầu tiên nhiều đến mức nào thay vì cho việc giữ chân ở tuần thứ sáu. Chuỗi ngày liên tiếp giúp một số người và làm nản lòng số khác. Thông báo đẩy cho lợi ích giảm dần và rốt cuộc gây mệt mỏi. Những ứng dụng xuất hiện trong các phân tích tổng hợp với hiệu ứng tích cực thường là những ứng dụng người ta mở đi mở lại mà không cần lời cổ vũ màu mè.

Lĩnh vực này đang đi về đâu

Bài tổng quan năm 2021 trên World Psychiatry của Torous và cộng sự vẽ ra làn sóng tiếp theo: chatbot AI, cảm biến thụ động từ điện thoại, các nền tảng tích hợp phối hợp với nhà lâm sàng, phơi nhiễm bằng thực tế ảo.⁵ Mỗi hướng đều có dữ liệu ủng hộ ban đầu và có nhiều nhiệt tình hơn hẳn dữ liệu. Các nghiên cứu về chatbot nhỏ và ngắn. Dự đoán tâm trạng từ cảm biến thụ động thú vị về mặt kỹ thuật và chưa được chứng minh về mặt lâm sàng ở cấp độ cá nhân. Các nền tảng tích hợp hoạt động trong những thử nghiệm mà chính họ chạy và chưa được kiểm chứng ở quy mô lớn.

Cách đọc hợp lý bài tổng quan của Torous là các hướng đi thì hợp lý còn bằng chứng thì chưa tới. Một người tiêu dùng chọn ứng dụng hôm nay nên dựa lựa chọn của mình trên nền tảng phân tích tổng hợp, tức là các ứng dụng kiểu CBT thuần túy được dùng đều đặn, kèm chút tiếp xúc với con người nếu có.

Kỳ vọng hợp lý cho người dùng

Với triệu chứng mức nhẹ đến vừa, một ứng dụng có thành phần CBT, dùng vài lần mỗi tuần, nhiều khả năng sẽ giúp được một chút. Nhóm so sánh thành thật là "nhiều hơn viết nhật ký trên giấy, ít hơn trị liệu". Đó là một ô hữu ích để lấp đầy, cho việc tự nhận biết, làm bài tập giữa các buổi, và theo dõi mẫu hình qua nhiều tuần.

Với trầm cảm nặng, ý định tự sát đang hoạt động, PTSD, OCD hay loạn thần, một ứng dụng không phải liệu pháp chính phù hợp. Các phân tích tổng hợp không cho thấy hiệu ứng ở mức đó, và các thử nghiệm phần lớn đã loại trừ những nhóm này. Nước đi đúng ở đó là một nhà lâm sàng.

Colors bao gồm những thành phần mà các phân tích tổng hợp xác định là chịu lực – gán nhãn cảm xúc tinh tế, bản ghi suy nghĩ kiểu CBT, viết nhật ký có cấu trúc giữa các buổi – và tránh xa vùng đất mà dữ liệu yếu nhất, tức là các "nhà trị liệu AI" dạng chatbot và việc dự đoán tâm trạng. Tuyên bố thành thật: một phần bổ trợ hữu ích, không phải một liệu pháp tự thân.

Thử trong Colors

Colors là nhật ký tâm trạng và cảm xúc có phần tái cấu trúc suy nghĩ theo lối CBT – gọi tên điều bạn cảm thấy, đánh dấu chuyện đã xảy ra, và sau vài tuần thì thấy được quy luật của chính mình.

Tài liệu tham khảo

1. Linardon, J., Cuijpers, P., Carlbring, P., Messer, M., & Fuller-Tyszkiewicz, M. (2019). The efficacy of app-supported smartphone interventions for mental health problems: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry, 18(3), 325–336. doi:10.1002/wps.20673
2. Goldberg, S. B., Lam, S. U., Simonsson, O., Torous, J., & Sun, S. (2022). Mobile phone-based interventions for mental health: A systematic meta-review of 14 meta-analyses of randomized controlled trials. PLOS Digital Health, 1(1), e0000002. doi:10.1371/journal.pdig.0000002
3. Firth, J., Torous, J., Nicholas, J., Carney, R., Pratap, A., Rosenbaum, S., & Sarris, J. (2017). The efficacy of smartphone-based mental health interventions for depressive symptoms: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry, 16(3), 287–298. doi:10.1002/wps.20472
4. Firth, J., Torous, J., Nicholas, J., Carney, R., Rosenbaum, S., & Sarris, J. (2017). Can smartphone mental health interventions reduce symptoms of anxiety? A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Affective Disorders, 218, 15–22. doi:10.1016/j.jad.2017.04.046
5. Torous, J., Bucci, S., Bell, I. H., et al. (2021). The growing field of digital psychiatry: current evidence and the future of apps, social media, chatbots, and virtual reality. World Psychiatry, 20(3), 318–335. doi:10.1002/wps.20883
6. Larsen, M. E., Huckvale, K., Nicholas, J., Torous, J., Birrell, L., Li, E., & Reda, B. (2019). Using science to sell apps: Evaluation of mental health app store quality claims. npj Digital Medicine, 2, 18. doi:10.1038/s41746-019-0093-1