การกระตุ้นพฤติกรรม – การรักษาซึมเศร้าที่ซ่อนอยู่ในปฏิทิน

การกระตุ้นพฤติกรรม (BA) เป็นการรักษาภาวะซึมเศร้าที่มีสมมติฐานไม่ทันสมัยนัก คือเปลี่ยนสิ่งที่คุณทำ แล้วความรู้สึกจะตามมาเอง ไม่มีการขุดลึกเรื่องวัยเด็ก และที่น่าแปลกกว่านั้นคือ ไม่มีการทำงานกับความคิดโดยตรงด้วย มีแค่ตาราง ไดอารี และทฤษฎีที่เฉพาะเจาะจงว่าทำไมคนซึมเศร้าถึงหยุดทำสิ่งต่าง ๆ

บทความ CBT บนเว็บไซต์นี้ระบุการจัดตารางกิจกรรมไว้เป็นหนึ่งในสี่เทคนิคหลัก BA คือสิ่งที่เกิดขึ้นเมื่อนักวิจัยตั้งคำถามว่าเทคนิคเดียวนั้นอาจแบกงานทั้งหมดไว้อยู่หรือเปล่า

วงจร

ทฤษฎีนี้เป็นรูปธรรม ภาวะซึมเศร้าค้ำจุนตัวเองผ่านวงจรการถอนตัว อารมณ์ที่ตกทำให้กิจกรรมดูไร้ความหมายและเหนื่อยล้า คุณจึงทำน้อยลง การทำน้อยลงตัดประสบการณ์ที่สร้างความรู้สึกดีออกไปพอดี – ความสามารถ การเชื่อมต่อกับผู้คน ความเพลิดเพลิน การเคลื่อนไหว การไม่มีสิ่งเหล่านั้นกดอารมณ์ลงไปอีก ซึ่งทำให้กิจกรรมดูไร้ความหมายมากขึ้น แต่ละรอบรัดแน่นขึ้น

การถอนตัวให้ความรู้สึกเหมือนการปกป้องตัวเองเมื่อมองจากข้างใน เหมือนที่การหลีกเลี่ยงเป็นเสมอมา – และตรรกะเดียวกันที่ทำให้การหลีกเลี่ยงเป็นเครื่องยนต์ของความวิตกกังวลในการบำบัดด้วยการเผชิญ ก็ทำให้มันเป็นเครื่องยนต์ของภาวะซึมเศร้าตรงนี้ ที่เหลือคุณเดาได้ วงจรนี้มีข้อต่อเดียวที่อยู่ใต้การควบคุมโดยสมัครใจ และมันไม่ใช่อารมณ์ คุณตัดสินใจให้รู้สึกอยากเจอคนไม่ได้ แต่คุณตัดสินใจไปนั่งที่ร้านกาแฟตอนสี่โมงวันพฤหัสได้ จะรู้สึกอยากหรือไม่ก็ตาม

การกลับด้านนั้น – ลงมือก่อน แรงจูงใจตามมาทีหลัง – คือทั้งหมดของการรักษา ที่เหลือเป็นนั่งร้านที่ทำให้การลงมือเกิดขึ้นได้จริง

การทดลองที่ทำให้มันกลายเป็นการรักษา

จนถึงปี 1996 การจัดตารางกิจกรรมยังเป็นแค่การอุ่นเครื่องในการบำบัดความคิดแบบ Beck คือทำให้ผู้ป่วยขยับก่อน แล้วค่อยไปทำงานจริงกับความคิด การวิเคราะห์องค์ประกอบของ Neil Jacobson ทดสอบสมมติฐานนั้นโดยตรง¹ ผู้ใหญ่ที่มีภาวะซึมเศร้าถูกสุ่มเข้าสามกลุ่ม คือได้เฉพาะองค์ประกอบการกระตุ้นพฤติกรรม ได้ BA บวกงานกับความคิดอัตโนมัติ หรือได้การบำบัดความคิดชุดเต็ม

องค์ประกอบเสมอกับชุดเต็ม คนที่ทำแค่การจัดตารางและงานกับการหลีกเลี่ยงดีขึ้นเท่ากับคนที่ได้ทุกอย่าง และผลนั้นคงอยู่เมื่อติดตามต่อ ข้อสรุปแห้ง ๆ ของ Jacobson – ว่าส่วนที่เป็นความคิดอาจไม่ได้เพิ่มอะไรมากอย่างที่ความโดดเด่นของมันบอกเป็นนัย – ทำให้ BA กลายเป็นการรักษาเดี่ยว ๆ

มีการทดสอบใหญ่ตามมาอีกสองครั้ง Dimidjian และคณะ ในปี 2006 พบว่า BA ตามทันยาต้านซึมเศร้าในผู้ป่วยที่ซึมเศร้ารุนแรงกว่า ซึ่งเป็นกลุ่มที่การบำบัดความคิดตามไม่ทัน² การวิเคราะห์อภิมานปี 2014 รวมการทดลองที่สะสมมาไว้ด้วยกัน ได้ผลขนาดใหญ่เทียบกับกลุ่มควบคุม ไม่มีความแตกต่างที่เชื่อถือได้จาก CBT โดยผู้เขียนตั้งข้อสังเกตว่าคุณภาพของการทดลองปะปนกัน³

จากนั้น COBRA ก็ปิดคำถามเชิงปฏิบัติในระดับใหญ่⁴ การทดลองใน The Lancet สุ่มผู้ใหญ่ที่มีภาวะซึมเศร้า 440 คนเข้ารับ BA จากเจ้าหน้าที่สุขภาพจิตระดับต้น – คนที่ไม่ได้ผ่านการฝึกจิตบำบัดระดับวิชาชีพ – หรือ CBT จากนักบำบัดที่มีประสบการณ์ เมื่อครบ 12 เดือน BA ไม่ด้อยกว่า ที่ต้นทุนต่ำกว่าราว 20% การรักษาที่ง่ายพอจะส่งต่อให้คนที่ไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญ ทำได้เสมอกับมาตรฐานทองคำ ปัจจุบัน NICE ระบุ BA ไว้ในกลุ่มการรักษาทางจิตวิทยาลำดับแรกสำหรับภาวะซึมเศร้า⁵

หน้าตาในทางปฏิบัติ

หลักสูตร BA ไม่ว่าจะกินเวลา 8 ถึง 16 ครั้ง หรือทำจากคู่มือ จะเดินผ่านสี่ก้าว

เฝ้าติดตามก่อน หนึ่งถึงสองสัปดาห์ของการบันทึกว่าคุณทำอะไรจริง ๆ ชั่วโมงต่อชั่วโมง พร้อมคะแนนอารมณ์กำกับ ไม่ใช่สิ่งที่ตั้งใจจะทำ ไดอารีมักทำให้ประหลาดใจ จุดต่ำสุดมักเกาะกลุ่มอยู่รอบช่องว่างบางช่วง (บ่ายวันอาทิตย์ ชั่วโมงหลังเลิกงาน) และภาระบางอย่างที่เกลียดกลับทิ้งอารมณ์ไว้ดีกว่าการเลื่อนหน้าจอที่มาแทนที่มัน

ขุดหาสิ่งที่ทำให้เข็มขยับจากบันทึก BA แยกความเพลิดเพลินออกจากความสำเร็จ – กิจกรรมบางอย่างให้ความรู้สึกดี บางอย่างสร้างความรู้สึกว่าทำได้อย่างเงียบ ๆ – และทั้งสองอย่างนับ คำถามไม่เคยเป็น "อะไรน่าจะช่วย" แต่เป็น "ข้อมูลของคนคนนี้บอกว่าอะไร"

จัดตารางแบบไล่ระดับ กิจกรรมที่เฉพาะเจาะจงถูกใส่ลงช่องเวลาที่เฉพาะเจาะจง ปรับขนาดให้พอดีกับกำลังที่มีตอนนี้ งานขนาดพอดีกับคนซึมเศร้าคือ ไม่ใช่ "ทำความสะอาดทั้งห้อง" แต่เป็น "เก็บโต๊ะ" เป้าหมายคือการกระทำที่ทำเสร็จ เพราะความสำเร็จทบต้น ส่วนความล้มเหลวยืนยันเรื่องเล่าของวงจร

มองการหลีกเลี่ยงเป็นพฤติกรรม การไม่ตอบข้อความ การยกเลิกนัด ชั่วโมงที่สี่ของซีรีส์ – แต่ละอย่างได้คำถามเชิงหน้าที่เดียวกัน คือมันปกป้องฉันจากอะไรตอนนี้ และมันมีต้นทุนอะไรในระยะหลายสัปดาห์ จากนั้นก็จัดทางเลือกอื่นลงในช่องเวลาเดียวกัน นี่คือก้าวเดียวกับที่การกระทำสวนทางทำใน DBT เพียงแต่ใช้กับทั้งชีวิต ไม่ใช่กับแรงกระตุ้นเดียว

ไดอารีอารมณ์เข้ามาอยู่ตรงไหน

ครึ่งที่เป็นการเฝ้าติดตามของ BA ก็คือไดอารีอารมณ์บวกกิจกรรม จบแค่นั้น บันทึกใน Colors – สีสำหรับอารมณ์ แท็กสำหรับสิ่งที่กำลังทำ และบริบทหนึ่งบรรทัด – คือบันทึกการเฝ้าติดตามแบบ BA ในรูปแบบที่คู่มือการรักษากำหนดไว้พอดี บันทึกไม่กี่สัปดาห์ตอบคำถามที่ทั้งวิธีนี้หมุนรอบ คือ กิจกรรมไหน สำหรับคุณ ที่ทำให้อารมณ์ขยับ และขยับไปทางไหน มุมมองรายปีทำให้อ่านผลได้ด้วยตา บันทึกที่แท็ก เพื่อน อยู่สว่างกว่าบันทึกที่แท็ก เลื่อนหน้าจอ สองเฉด และตอนนี้คุณก็มีแผนการรักษาที่เขียนด้วยข้อมูลของตัวเอง

ข้อเตือนตามปกติยังใช้ได้ แอปคือไดอารี ไม่ใช่นักบำบัด สำหรับภาวะซึมเศร้าระดับปานกลางถึงรุนแรง หลักฐานสนับสนุน BA ที่มีโครงสร้างและมีมนุษย์คอยช่วยดูแล การติดตามตัวเองเป็นตัวเสริม และถ้าตัวการติดตามเองเริ่มไปหล่อเลี้ยงการครุ่นคิดวนซ้ำแทนการลงมือ รูปแบบความล้มเหลวนั้นมีบทความของตัวเอง

แต่ในฐานะจุดเริ่มต้น – นี่เป็นการรักษาที่หายากซึ่งขั้นแรกที่กำหนดไว้คือสิ่งที่ไดอารีทำอยู่แล้ว บันทึกอย่างซื่อสัตย์สองสัปดาห์ อ่านว่าอะไรทำให้คุณขยับ จัดตารางให้ทำสิ่งนั้นมากขึ้น ทีละน้อย แรงจูงใจไม่ใช่เงื่อนไขก่อนหน้า มันคือผลตอบแทน

ลองใน Colors

Colors คือไดอารีอารมณ์และความรู้สึกที่มีการทบทวนความคิดแบบ CBT – เรียกชื่อสิ่งที่คุณรู้สึก บันทึกว่าเกิดอะไรขึ้น แล้วอีกไม่กี่สัปดาห์คุณจะเห็นรูปแบบของตัวเอง

เอกสารอ้างอิง

1. Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., Gortner, E., & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 295–304. doi:10.1037/0022-006X.64.2.295
2. Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., et al. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670. doi:10.1037/0022-006X.74.4.658
3. Ekers, D., Webster, L., Van Straten, A., Cuijpers, P., Richards, D., & Gilbody, S. (2014). Behavioural activation for depression: An update of meta-analysis of effectiveness and subgroup analysis. PLoS ONE, 9(6), e100100. doi:10.1371/journal.pone.0100100
4. Richards, D. A., Ekers, D., McMillan, D., et al. (2016). Cost and Outcome of Behavioural Activation versus Cognitive Behavioural Therapy for Depression (COBRA): A randomised, controlled, non-inferiority trial. The Lancet, 388(10047), 871–880. doi:10.1016/S0140-6736(16)31140-0
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: treatment and management (NG222). nice.org.uk/guidance/ng222